Здравно осигуряване и безплатна медицинска помощ при ВМЖ !

**Светлана и Веселин** » 21/12/2008, 02:13

Цитирую - Георги Б

Отговор от: НЗОК - 2008-04-10 11:41:57
http://www.nhif.bg/bg/post.phtml?topicid=59785

Уважаеми господине, в чл. 33 (1) т. 6 от ЗЗО е казано, че задължително здравноосигурени в НЗОК са и „лицата, извън посочените в т. 1-5, за които се прилага законодателството на Република България съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност.” Препратката Ви към & 1, т. 22 от ЗЗО не е точна. Би следвало да се позовете основно на & 1, т. 20 от ЗЗО – определението за „членове на семейството”. 1) Съгласно чл. 3 от Закона за влизането, пребиваването и напускането на Република България на гражданите на ЕС и членовете на техните семейства: „Гражданите на ЕС и членовете на техните семейства, които не са граждани на ЕС, при пребиваването си в Р България имат всички права и задължения според българските закони и международните договори, по които Р България е страна, с изключение на тези, за които се изисква българско гражданство”. 2) В чл. 2 (2) на Закона за чужденците в Република България е посочено, че „Членове на семейството на български гражданин са лицата, които живеят с него в едно жилище и са: 1. съпруг...” 3) В & 1, т. 20 от Закона за здравното осигуряване е посочено, че „Членове на семейството са съпруг, съпруга...” Следователно тълкуването, което би следвало да се направи е, че за съпругата на български гражданин /чужденка/, като за член на неговото семейство, се прилага законодателството на държавата, в която тя легално пребивава, т.е. българското законодателство. Тя би следвало да има всички права и задължения според българските закони и международни договори, по които Р България е страна, с изключение на тези, за които се изисква българско гражданство. Съпругата Ви би следвало да се осигурява в България - в резултат на трудовата си дейност, а ако не работи -би трябвало да се самооосигурява чрез ежемесечно внасяне на вноски в НАП, т.е. би следвало да има достъп до медицинска помощ, както българските осигурени граждани.

Может этот ответ кому-то пригодиться.

**tanewka1** » 07/03/2009, 13:58

Добрый день.
Мой муж гражданин Болгарии, ВНЖ(продолжительно пребывание) у меня есть, но я не работаю.
Скажите, пожалуйста, куда мне обратиться чтобы получить медицинскую страховку? Я могу заплатить как безработная? Сколько в год?
Заранее спасибо.

**Юрий** » 07/03/2009, 14:12

tanewka1 писал(а):Добрый день.
Мой муж гражданин Болгарии, ВНЖ(продолжительно пребывание) у меня есть, но я не работаю.
Скажите, пожалуйста, куда мне обратиться чтобы получить медицинскую страховку? Я могу заплатить как безработная? Сколько в год?

Нсчет медицинской страховки вам надо обратитъься в страховую компанию или в медицинский центр, который предлагает платное медицинское обслуживание и выбрать пакет услуг, который максимально соотвествует вашим планам и возможностям.
Если же вы говорите о "бесплатном медицинском облуживании" то вам надо оплачивать ежемесячно 8% от минимальной рабочей зарплаты, которая сейчас составляет 240 левов, т.е. ежемесяный взнос будет 240 х 0,08 = 19,20 лв/месяц. Чтобы иметь возможность выбрать личного врача вам надо или подождать 6 месяцев, оплачивая "таксу" или оплатить задним числом за 6 прошедших месяцев. После етого в базе данных НЗОК появится информация, что у вас "нет задължений".
Врач, которого вы выберете проверит на сайте НЗОК, что у вас нет долгов, и запишет вас в качестве своего подопечного.
Номера счетов и способ оплаты можете узнать в ближайшем подразделении НАП.
Юрий

**tanewka1** » 07/03/2009, 14:19

Юрий, а Ваше личное мнение, что лучше медицинская страховка (страховая компания, медицинский центр) или "бесплатное медицинское обслуживание"?

**Юрий** » 07/03/2009, 14:26

Светлана и Веселин писал(а):
Стаум писал(а):Я еще раз говорю, при ВМЖ ну нельзя пользоваться здравной кассой!!
Да, анализ золотой, его делает только 1 лаборатория в Болгарии , Болгаро-германская. И лечение золотое, не дай бог вам с етим столкнуться. Вот сейчас ты мне доказываешь то что нельзя, да? Хватит флудить в моей теме, если не знаете законов, то не вводите других в заблуждение.

Маша, сколько можно вам писать и говорить, а некоторые посетители форума уже и обзывать вас начали: НЕ ЗНАЕТЕ, так не давайте советов!
ТО, что вы ничего не можете добиться, не значит, что другие вас будут копировать, сидя сложа руки!
Не всегда в местных отделениях болгарских служб имеют иностранных клиентов, и не знают, что с ними делать!
Поетому приходится проявить инициативу и активность, чтобы и им разъяснить свои права и их обязанности, о который они не знали!
Юрий

**Юрий** » 07/03/2009, 14:42

tanewka1 писал(а):Юрий, а Ваше личное мнение, что лучше медицинская страховка (страховая компания, медицинский центр) или "бесплатное медицинское обслуживание"?

Я считаю, что медицинская страховка полезна, если имеете бесплатное мед. обслуживание, как дополнение....
Например, то что пишет Маша о мед. страховке ДЗИ и др. страховых компаниях, то там есть определенные "НО", например, для восстановления расходов на лечение (мед. лекарства или обследование, нализы и др.) надо попасть минимум на 1 день в больницу или иметь больничный лист .... Ранее были страховки ДЗИ, например, когда достаточно было принести бланк заполненный врачем с писанием болезни и фактуры и покупке лекарств для данного лечения и все восстанавливалось страховкой, сейчас етого не достаточно ... Там где есть возможность для злоупотреблений, и страховые компании защищаются....
Кроме етого, страховые компании требуют заполнения декларации о наличии у вас уже болезней, и лечение данных заболеваний изключается из страхового покрытия. Если речь идет о страховке на большую сумму,то страховая компания вас перед заключением страховки отправит на независимое мед. обследование за ваш счет для установления отсутствия у вас заболеваний. Страховые компании восстанавливают только лечение болезней, которыe возникнули или были открыты во время срока страховки, а при подновлении страховки на новый срок: страховая компания наверняка, новые заболевания исключит из покрываемой отверственности.
Прежде чем подписывать страховой полис, следует внимательно изучить условия страховки, ваши расходы, а также то, чтъо и при каких исловияй сможете получить. Если, по вашему мнению, вероятность восстановления ваших расходов выше, чем только оплата за саму страховку, то лучше заключить ее, но, если в случае страхового случая вам придется много бегать, исполняя ряд трудноисполнимых требований, то лучше отказаться от подобной страховки. Обязательно интересукйтесь, какие действия вам придется осушествить при наступлении страхового случая!
Юрий

Ди » 07/03/2009, 22:03

Мы в Софии нашли одну страховую компанию , которая может меня застраховать, я плачу осигуровки с работы уже 10 мес, вот только то что я отображена в интернете, что не имею права. Говорят надо 15 мес платить.хотели через работу мужа меня застраховать как его жену, он понес договор , а они сразу в интернет и опа у Вас нет прав и не взяли меня.

**Мария Георгиева** » 08/03/2009, 01:00

Юрий писал(а):Например, то что пишет Маша о мед. страховке ДЗИ и др. страховых компаниях, то там есть определенные "НО", например, для восстановления расходов на лечение (мед. лекарства или обследование, нализы и др.) надо попасть минимум на 1 день в больницу или иметь больничный лист .... Ранее были страховки ДЗИ, например, когда достаточно было принести бланк заполненный врачем с писанием болезни и фактуры и покупке лекарств для данного лечения и все восстанавливалось страховкой, сейчас етого не достаточно ...

Юрий, не вводите людей в заблуждение!
Вы мне сделали замечание,что у меня неверная инфа, но сейчас Вы написали полный бред!

У меня ДЗИ и все восстанавливается СРАЗУ по полной программе и никаких больниц или больничных листов не надо, иначе бы я прервала договор с ДЗИ.

Я настолько довольна ДЗИ, что она мне покрывает ВСЕ.

Я иду ко врачу (который работает с ДЗИ) - показываю карту - с меня НИЧЕГО не берут за прием.
Если иду ко врачу, который не работает с ДЗИ - я плачу сразу на приеме - беру чек + фактуру - от врача сразу иду в ДЗИ - отдаю чек + фактуру и мне в ЭТОТ же день перечисляют мою же заплаченную сумму на мой счет в банке!

Слава Богу,че от ДЗИ не четат Вашите постове, иначе нямаше да ми върнат парите,които бяха така любезни да ми връщат редовно.

**Прохожий5** » 10/03/2009, 23:13

Юрий писал(а):Я считаю, что медицинская страховка полезна, если имеете бесплатное мед. обслуживание, как дополнение....

И къде в закона за здравното осигуряване видяхте такова нещо, че да "считате" така? Това не е вярно.

Юрий писал(а):Например, то что пишет Маша о мед. страховке ДЗИ и др. страховых компаниях, то там есть определенные "НО", например, для восстановления расходов на лечение (мед. лекарства или обследование, нализы и др.) надо попасть минимум на 1 день в больницу или иметь больничный лист

Аз на Маша договора не съм го чел, но в моя такова "НО" няма. Нужна е рецепта, фактура и касова бележка.

Юрий писал(а):.... Ранее были страховки ДЗИ, например, когда достаточно было принести бланк заполненный врачем с писанием болезни и фактуры и покупке лекарств для данного лечения и все восстанавливалось страховкой, сейчас етого не достаточно ...

Сейчас не зная как е, но преди една седмица ми платиха разходите само срещу рецепта, фактура и касова бележка.

Юрий писал(а):Кроме етого, страховые компании требуют заполнения декларации о наличии у вас уже болезней, и лечение данных заболеваний изключается из страхового покрытия.

На мен такава декларация не са ми искали. За лечението на глаукомата, която ми е хронична, за Ксалатана здр. каса поема между 20 и 25 лева, вземам фактура за останалите 15 и ми ги осребряват.

Юрий писал(а):Если речь идет о страховке на большую сумму,то страховая компания вас перед заключением страховки отправит на независимое мед. обследование за ваш счет для установления отсутствия у вас заболеваний.

Миналата година "Медико21" ми изплати около 450 лв. без такова обследване, а сега очаквам 830 лв. от новата ми компания "Надежда". Забавиха ме десетина дни, но беше нужен само един разговор по телефона, че операцията ми не е била козметична.

Юрий писал(а):Страховые компании восстанавливают только лечение болезней, которыe возникнули или были открыты во время срока страховки, а при подновлении страховки на новый срок: страховая компания наверняка, новые заболевания исключит из покрываемой отверственности.
Прежде чем подписывать страховой полис, следует внимательно изучить условия страховки, ваши расходы, а также то, чтъо и при каких исловияй сможете получить.

Не би било зле да информирате публиката за кои компании говорите. Трудно ми е да повярвам, че в условията на конкуренция има компании с такива нереалистични клаузи в договорите си.

Юрий писал(а):Обязательно интересукйтесь, какие действия вам придется осушествить при наступлении страхового случая!
Юрий

Общите условия на договорите са еднакви.

А що се отнася за здр. осигуряване /НЗОК/ по време на ВМЖ - просто привеждате в НАП всеки месец осигуровките си и след 15 месеца /а може би вече е 6, както Юри твърди/ ще видите в сайта, че вече имате "непрескъснати здр. осигурителни права". Тогава отивате при лекаря, казвате му, че искате да го изберете за личен лекар и всичко е наред - радвате се. Получавате си направления без пари, боледувате си на воля, а касата ви плаща.

**Лычкин** » 11/03/2009, 00:21

У меня жена так же проживает здесь с ВМЖ(продолжительное пребывание).Нам в НАПе конкретно сказали,что пока она с ВМЖ она не имеет право самоосигуряться и пользоваться услугами личного лекаря пока не получит ПМЖ.Последний раз уточняли в феврале месяце.Или в марте закон изменили?Хотя она официально работает и за нее платят осигуровки.Единственный выход который мы нашли -это добровольное страхование,так же в ДЗИ.Но это страхование больше половины медицинских услуг не покрывает,если говорить о чем то серьезном и не очень.Мы сделали вывод ,что с этой страховкой выгодно только мелкие анализы сдавать и на приемы ходить. :lol:

**Юрий** » 11/03/2009, 01:32

Прохожий5 писал(а):
Юрий писал(а):Я считаю, что медицинская страховка полезна, если имеете бесплатное мед. обслуживание, как дополнение....

И къде в закона за здравното осигуряване видяхте такова нещо, че да "считате" така? Това не е вярно.

Я написал свое мнение, и в законе такого нет! Из чисто практических соображений!
Что касается, что вам все платят и не требуют никаких деклараций при заключении мед. страховки, то скорее всего у вас групповая или фирменная страховка для всех сотрудников поргамнизации.
Я горол об индивидуальных страховках. Если я ошибаюсь, вдруг, то я нуду только рад. Значит все изменяется к лучшему.
Но то, что я сказал, и предупредил, следует проверять при подписании страхового полиса.
В качестве примера, читайте и пост Лычкина, над моим.
Я ничего не выдумываю! Сам являюсь страховым агентом.
Раньпе рекламировал ряд мед. страховок, но когда затянули требования, и восстановление денег усложнилось, я перестал их предлагать друзьям.
Успехов!
Юрий

**Мария Георгиева** » 12/03/2009, 13:19

Прохожий5 писал(а):И къде в закона за здравното осигуряване видяхте такова нещо, че да "считате" така?
Правильно, нигде!
Прохожий, надо не считать, а знать СВОЙ договор со страховой компанией и знать свои права!
Поддерживаю Вас!!

Аз на Маша договора не съм го чел, но в моя такова "НО" няма. Нужна е рецепта, фактура и касова бележка.
Да, у меня ВСЕ тоже самое. И у меня в договоре нет никакого "НО", о котором просто придумал Юрий.

Сейчас не зная как е, но преди една седмица ми платиха разходите само срещу рецепта, фактура и касова бележка.
Сейчас все тоже самое. Я плачу ДЗИ 4 евро в месяц и намеренно таскалась (порой просто так) по врачам, пользуясь страховкой. Все ВСЕ покрывалось, до стотинки. Все деньги были незамедлительно возвращены само срещу рецепта + фактура + касова бележка!
Надеюсь и мой очередной ответ будет полезен окружающим!
Я лично от ДЗИ очень и очень довольна.

Мой ответ в красном.

**Светлана и Веселин** » 21/03/2009, 13:26

Лычкин писал(а):У меня жена так же проживает здесь с ВМЖ(продолжительное пребывание).Нам в НАПе конкретно сказали,что пока она с ВМЖ она не имеет право самоосигуряться и пользоваться услугами личного лекаря пока не получит ПМЖ.Последний раз уточняли в феврале месяце.Или в марте закон изменили?Хотя она официально работает и за нее платят осигуровки.Единственный выход который мы нашли -это добровольное страхование,так же в ДЗИ.Но это страхование больше половины медицинских услуг не покрывает,если говорить о чем то серьезном и не очень.Мы сделали вывод ,что с этой страховкой выгодно только мелкие анализы сдавать и на приемы ходить.

Действительно, если, например, человек с ВМЖ не член семьи гражданина Болгарии, то нет права самоосигуряться. Мне, например, разрешили, пользуюсь всеми правами, хожу к личному лекарю, лежала в больнице почти бесплатно. Конечно пришлось побегать и доказывать свои права. Надеюсь и у вас получится.

**Лычкин** » 21/03/2009, 14:17

Светлана и Веселин писал(а):
Лычкин писал(а):У меня жена так же проживает здесь с ВМЖ(продолжительное пребывание).Нам в НАПе конкретно сказали,что пока она с ВМЖ она не имеет право самоосигуряться и пользоваться услугами личного лекаря пока не получит ПМЖ.Последний раз уточняли в феврале месяце.Или в марте закон изменили?Хотя она официально работает и за нее платят осигуровки.Единственный выход который мы нашли -это добровольное страхование,так же в ДЗИ.Но это страхование больше половины медицинских услуг не покрывает,если говорить о чем то серьезном и не очень.Мы сделали вывод ,что с этой страховкой выгодно только мелкие анализы сдавать и на приемы ходить.

Действительно, если, например, человек с ВМЖ не член семьи гражданина Болгарии, то нет права самоосигуряться. Мне, например, разрешили, пользуюсь всеми правами, хожу к личному лекарю, лежала в больнице почти бесплатно. Конечно пришлось побегать и доказывать свои права. Надеюсь и у вас получится.

Ну вообще то "жена" является членом семьи гражданина Болгарии

Наверное на Вашем пути попались образованные или понимающие служители.Просвятите пожалуйста как Вам это удалось ?

**Юрий** » 21/03/2009, 21:39

Лычкин писал(а):Ну вообще то "жена" является членом семьи гражданина Болгарии
Наверное на Вашем пути попались образованные или понимающие служители.Просвятите пожалуйста как Вам это удалось ?

У нас на форуме есть енсколько официальных ответов на запросы посетителей форума, где подробно описдано, на каком основании им положено, как членам семесйтва болгаркого гражданина, "здравно осигуряване".
Скопируйте, распечатайте и идите к начальнику вашего отделения НАП/НОИ. Напишите официальное письмо в 2-х экземплярах, в котором процитуируйте всю инфу с форума. Если договориться не сможете, оставьте в канцелярии с распиской на втором екземпляре. Пусть возьмут на рассмотрение и дадут вам официальный ответ...
Думаю, что Россиянам не нужно объяснять, как добиваются своих прав...
Если много посетителей форума добились, значит никто бы не стал нарушать закон и платить деньги специально из-за них, а, следовательно, есть законные права ... Надо лишь немного поработать и объяснить местной администрации, что они не знают своих обязанностей и законодательства Болгарии и ЕС.
Юрий

Ди » 22/03/2009, 23:22

Мой муж официально писал письмо, прилалал цитаты из законов, а они все равно нам отказали и устно и официально, 5 лет не можем ничем пользоваться, пока не получим ПМЖ. Я плачу с работы осигуровки уже как 10 месяцев и по сей день там высвечиваюсь без прав, вот жду 15 месяцев посмотрим как там буду отображена.

**Мария Георгиева** » 23/03/2009, 00:33

Ди писал(а):Мой муж официально писал письмо, прилалал цитаты из законов, а они все равно нам отказали и устно и официально, 5 лет не можем ничем пользоваться, пока не получим ПМЖ.

Все верно Вам сказали,читайте внимательно закон (как я уже устала повторять, а ведь оказалась права), так как в законе написано,что здравной кассой МОГУТ пользоваться жены (которые не болгарки), которые замужем за гражданином ЕС. А Гражданин Болгарии - Ваш муж (как и мой муж) в Болгарии считается Гражданином Болгарии,Увы, а не гражданином ЕС. Наши мужья-болгары считаются гражданами ЕС Т-О-Л-Ь-К-О вне Болгарии.
Если бы у Вас,Ди,например (или у меня), был муж Голландец/Немец/Француз/Поляк и тд.(др.страны ЕС) и Вы бы приехали жить в Болгарию - то Вы бы МОГЛИ пользоваться здравной кассой, так как в Болгарии гражданин Голландии - Ваш муж и есть гражданин ЕС, а не болгарин.
Вот в чем смысл и я об этом говорила, так как и я со своим мужем хотели обойти закон, а ведь там все четко написано и не все служительки настолько малоумны.
Поэтому я и предлагала сделать добровольное осигуряване, как в случае сделала я. Я плачу 4 евро в мес ДЗИ, далее куда бы я не пришла (ко врачу, анализы, рецепты, покупка лекарств) и чтобы я не заплатила - ДЗИ мне немедленно возвращает деньги. Так что на практике получается,что я лечусь/проверяюсь/покупаю лекарства за 4 потраченные мною евро в месяц,что копейки.

Перед отъездом в Голландию я намеренно пошла по всем врачам проверяться - проверила давление, терапевт и тд.(да везде) и везде мне ДЗИ ВСЕ покрыла, до стотиночки!

**Лычкин** » 23/03/2009, 20:07

Вот Вам и официальный ответ с НЗОК-Бургас:

"Уважаеми господин --------,

Съгласно Закона за здравното осигуряване съпругата Ви като гражданка на
държава извън Европейския съюз не попада в категорията на лицата, имащи
право да изберат личен лекар. Русия не е страна член на Европейския съюз и
за руските граждани не се прилагат правилата за координация на системите за
социална сигурност. "

Вот такая вот история.Этим закончились очередные наши начинания,видимо кому то везет больше.

**Александра Ганева** » 23/03/2009, 20:10

Везет тем, кто работает и за кого осигуровки вносит работодатель, и тот же работодатель регистрирует своего работника иностранца в НОИ/НАП (Я их путаю

) Так получилось у меня.

**Мария Георгиева** » 23/03/2009, 21:09

Лычкин писал(а):Вот Вам и официальный ответ с НЗОК-Бургас:

"Уважаеми господин --------,

Съгласно Закона за здравното осигуряване съпругата Ви като гражданка на
държава извън Европейския съюз не попада в категорията на лицата, имащи
право да изберат личен лекар. Русия не е страна член на Европейския съюз и
за руските граждани не се прилагат правилата за координация на системите за
социална сигурност. "

Вот такая вот история.Этим закончились очередные наши начинания,видимо кому то везет больше.

Ответ их неверен,так как если жена - русская, а муж - не болгарин (гражданин другой страны ЕС) и супруги живут в Болгарии - жена имеет все права.
Перечитайте предыдущий мой пост :lol:

**Лычкин** » 23/03/2009, 22:53

Александра Ганева писал(а):Везет тем, кто работает и за кого осигуровки вносит работодатель, и тот же работодатель регистрирует своего работника иностранца в НОИ/НАП (Я их путаю ) Так получилось у меня.

Вообще то она работает официально.И если фирма платит за нее осигуровки значит она зарегистрированна в напе.Ну видимо надо дождаться эти злосчастные 15-ть месяцев (о которых в НАПе никто не говорит).Да и еще хотел бы выразить свою благодарность всем тем ,кто поделился своим опытом в разрешении данной проблемы.

**Александра Ганева** » 23/03/2009, 23:14

Ну так внесите сразу всю сумму сколько вам не хватает до 15 месяцев через работодателя.

**tanewka1** » 26/03/2009, 20:23

Маше-Стаум
Была в ДЗИ, нашла по хорошему знакомству хорошего страхового агента, который 2 дня искал информацию о таком договоре как Вы писали - такого не бывает!!!
Оплачиваются только экстренные случаи(сломал ногу, например), минимальный взнос в месяц 30 лв. Расходы на походы к врачу и анализы не покрывает.
Мне, страховому агенту и многим форумчанам интересно узнать что это у Вас за такой интересный договор.

**Мария Георгиева** » 26/03/2009, 23:24

tanewka1 писал(а):Маше-Стаум
Была в ДЗИ, нашла по хорошему знакомству хорошего страхового агента, который 2 дня искал информацию о таком договоре как Вы писали - такого не бывает!!!
Оплачиваются только экстренные случаи(сломал ногу, например), минимальный взнос в месяц 30 лв. Расходы на походы к врачу и анализы не покрывает.
Мне, страховому агенту и многим форумчанам интересно узнать что это у Вас за такой интересный договор.

Девушка, ДЗИ предлагает РАЗНЫЙ вид услуг. Есть пакет один, другой и тд и тп., в один пакет включает одни услуги, другой пакет - другие.
Ну хоть встречайся с Вами и показывай мой договор и карточку.Сейчас спросила мужа - наш договор с ДЗИ в Болгарии (распечатанный), иначе бы я Вам отсканировала и отправила. Правда,муж сказал,что ДЗИ и его и меня осигуряет в его Болгарской компании,где есть привилегии для служителей и членов их семьи. Речь идет об оплате, наверное поэтому за меня муж платит 8 лв в месяц, а не 30 лв, но условия договора одинаковые, я сама его читала. Покрывается все.

**Мария Георгиева** » 26/03/2009, 23:26

Сейчас муж сказал,что завтра поищет на раб.компе (в папках) договор с услугами ДЗИ (ел.вид), я Вам его на почту переправлю. Посмотрите.

**tanewka1** » 27/03/2009, 09:50

как называется пакет?
если найдете договор - присылайте
спс

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 13:32

tanewka1 писал(а):как называется пакет?
если найдете договор - присылайте
спс

Да,если муж найдет - отправлю.

**tanewka1** » 27/03/2009, 15:37

ну а пакет как называется?

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:24

tanewka1 писал(а):ну а пакет как называется?

Погодите, я сейчас мужу на работу пишу,чтоб ответил, он все знает.

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:40

О,муж нашел на раб.компе (в папке) договор, куда отправить? (или на форум)?

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:49

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ

“ПОДОБРЯВАНЕ НА ЗДРАВЕТО И ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ ЗАБОЛЯВАНЕ”

Здравноосигурителен пакет “Подобряване на здравето и предпазване от заболяване” покрива профилактични медицински дейности, свързани с ранно откриване на заболявания и проследяване измененията в здравния статус на Осигурените лица.

В покритието на пакета се включват следните покрития:

ПОКРИТИЕ А

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

веднъж в осигурителната

Хематологични:

*

Левкоцити с диференциално броене;
*

Еритроцити;
*

СУЕ.

Биохимични:

*

Глюкоза;
*

Общ холестерол;
*

Кръвна урея;
*

Рутинно изследване на урина (отн. тегло, рН, албумин, билирубин, захар и седимент).

ПОКРИТИЕ Б

РАННА ДИАГНОСТИКА НА СЪРДЕЧНО И МОЗЪЧНО СЪДОВАТА БОЛЕСТ

веднъж в осигурителната година

Преглед от кардиолог с физикален преглед, електрокардиограма с 12 отвеждания и велоергометрия

Преглед от невролог-пълен неврологичен статус

Преглед от офталмолог с определяне на зрителната острота

ПОКРИТИЕ В

РАННА ДИАГНОСТИКА НА ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ НОВООБРАЗУВАНИЯ

веднъж в осигурителната година

ЗА МЪЖЕ:

Преглед от уролог за ранна диагностика на рака на простатната жлеза.

ЗА ЖЕНИ:

Преглед от гинеколог за ранна диагностика на рак на шийката на матката, с вземане на цитонамазка

Мамологичен преглед

ПОКРИТИЕ Г

ДИАГНОСТИКА НА ВЪТРЕШНО И ПРОФЕСИОНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ

веднъж в осигурителната година

Преглед от интернист по избор на един от следните специалисти: гастроентерология, нефрология, пулмология, ендокринология, хематология

Целеви преглед от специалист по професионални заболявания (според професията)

ПОКРИТИЕ Д

ДИАГНОСТИКА И ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

веднъж в осигурителната година

Физикален преглед от пулмолог

Рентгенография на белите дробове

Противогрипна ваксина (стойност на ваксината и поставяне)

ПОКРИТИЕ Е

ОБЩА ПРОФИЛАКТИКА

веднъж в осигурителната година

Преглед от интернист

Преглед от невролог

Преглед от офталмолог

Преглед от специалист УНГ

Електрокардиограма

Рутинно изследване на урина

В здравноосигурителния договор могат да се включат едно или няколко покрития.

Осигурителят договаря осигурителното покритие с Изпълнители на медицинска помощ, и уведомява Осигурения за мястото и графика за предоставяне на здравните услуги и стоки.

Ползването на договорените здравни услуги и стоки при други Изпълнители на медицинска помощ, извън определените от Осигурителя са за сметка на осигурените лица.

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ
“КОМПЛЕКСНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ”

Здравноосигурителен пакет “Комплексна медицинска помощ” покрива диагностика и лечение на осигурените лица, предоставени от правоспособни Изпълнители на извънболнична и/или болнична медицинска помощ.

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО ПОКРИТИЕ

В пакета се включват следните групи здравни услуги и стоки:

1. Медицински прегледи

всички прегледи проведени от лекар, лекар-специалист или хабилитирано лице, необходими за уточняване на диагнозата и лечението и за контрол на състоянието на пациента.

2. Медицински изследвания

всички изследвания, необходими за откриване на причините за съществуващите симптоми, довели до нужда от лечение и назначени от лекар, както и изследванията, необходими за подготовка за прием в болница за лечение или операция, назначени от лекар.

За извършване на медицински изследвания на стойност над 10% от договорената осигурителна сума е необходимо съгласуване с Осигурителя.

3. Престой и лечение в болница

разходите за стая, храна, лекарско и сестринско наблюдение, изследвания необходими за диагностициране на състоянието, лекарствените средства, контрастни материи, консумативи и други, необходими за лечение по време на болничния престой, направени във всяко едно отделение на болнично лечебно заведение.

4. Оперативно лечение в амбулаторни и стационарни условия

предоперативна подготовка; извършената операция; използваните анестезиологични средства, консумативи, хигиенно-санитарни материали.

5. Физиотерапия, лазертерапия и кинезитерапия

процедури за апаратна физиотерапия, лазертерапия и кинезитерапия, предписани от лекар.

6. Медицински манипулации

извършените в амбулаторни или домашни условия от лекар или медицинска сестра и назначени от лекар превръзки, инжекции, първично затваряне на раневи повърхности, пункции, електрокаутеризация, поставяне на катетри и други, /вкл. травматологични процедури/.

ЛИМИТ НА ОТГОВОРНОСТ

КОМПЛЕКСНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Медицински прегледи

До размера на договорената осигурителна сума

Медицински изследвания

Престой и лечение в болница

Оперативно лечение в амбулаторни и стационарни условия

Физиотерапия, лазертерапия и кинезитерапия

ВАЛИДНОСТ НА ПОКРИТИЕТО

Здравноосигурителен пакет “Комплексна медицинска помощ” се договаря за:

Покритие “А” – за случаите на заболяване и злополука на осигурените лица;

Покритие “Б” – за случаите на злополука с осигурените лица.
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ
“ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЗДРАВНИ УСЛУГИ И СТОКИ”

Здравноосигурителен пакет “Допълнителни здравни услуги и стоки” покрива здравни услуги и стоки, свързани с лечението на осигурените лица, извън покритите в здравноосигурителни пакети “Извънболнична медицинска помощ”, “Болнична медицинска помощ” и “Комплексна медицинска помощ”.

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО ПОКРИТИЕ И ЛИМИТ НА ОТГОВОРНОСТ

В пакета се включват следните групи здравни услуги и стоки:

ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ ЗА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ

всички предписани от лекар лекарствени средства, необходими за предписано лечение при домашни условия и закупени до 7 дни след тяхното предписание.

До размера на договорена осигурителна сума

ПОМОЩНИ СРЕДСТВА

патерици, бастуни, инвалидни столове и колички, уринатори и други.

До размера на договорена осигурителна сума

САНИТАРЕН ТРАНСПОРТ

медицински транспорт и придружаващ персонал, ако това е необходимо от медицинска гледна точка, когато не се отнася за случаи на тежки злополуки и животозастрашаващи състояния.

До размера на договорена осигурителна сума

РЕХАБИЛИТАЦИЯ

престой и лечение в специализирани болници за рехабилитация и санаториално лечение по лекарско предписание, като долекуване на осигуреното лице след оказана болнична медицинска помощ.

До договорен брой дни
ВАЛИДНОСТ НА ПОКРИТИЕТО

Всяка от групите здравни услуги и стоки в здравноосигурителен пакет “Допълнителни здравни услуги и стоки” се договаря за:

Покритие “А” – за случаите на заболяване и злополука на осигурените лица;

Покритие “Б” – за случаите на злополука с осигурените лица;

Здравноосигурителен пакет “Допълнителни здравни услуги и стоки” се договаря само с един или повече от здравноосигурителните пакети: “Извънболнична медицинска помощ”, “Болнична медицинска помощ” и “Комплексна медицинска помощ”.

В здравноосигурителния договор могат да се включат една или повече групи здравни услуги и стоки на здравноосигурителния пакет “Допълнителни здравни услуги и стоки”.

Осигурителната сума за всяка група здравни услуги и стоки на здравноосигурителен пакет “Допълнителни здравни услуги и стоки” се договаря в размер по-малък или равен на избраната осигурителна сума на здравноосигурителния пакет, в който се включва.

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:50

ІІ. ПОКРИТИ РИСКОВЕ И ОСИГУРИТЕЛНИ СУМИ

1.

Договорената осигурителна сума за едно лице е 1500 лева за срок от една година, както и

допълнителен лимит за Болнична помощ от 1000 лева, вследствие на ЗЛОПОЛУКА с осигурените лица.

Зравноосигурителният договор е валиден за злополука и заболяване на осигурените лица, в случай на които Осигурителят, съгласно Общите условия и специални договорености, се задължава да възстанови извършените разходи или изплати суми за следните групи здравни услуги и стоки:

5. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ “Подобряване на здравето и предпазване от заболяване”

Здравноосигурителният пакет включва извършването на следните профилактични прегледи и иследвания, които се извършват 1 път в осигурителната година:

5.1. А. Задължителни профилактични дейности:

Лабораторни изследвания:

1.

Хематологични
0.

ПКК + 13 показателя
1.

СУЕ
2.

Биохимични изследвания:
0.

кръвна захар, холестерол, триглицериди
1.

чернодробни ензими – АСАТ и АЛАТ

Изследване на урина – 8 показателя

Прегледи:

А.Задължителни:

1.

офталмолог
2.

невролог

Б. Препоръчителни:

3.

дерматолог
4.

УНГ
5.

ортопед

Анализ и здравни досиета на работниците и служителите на хартиен и електронен носител.

5.2. Б. Допълнителни медицински, инструментални и лабораторни изследвания – по желание и след предварителна заявка:

Изследвания:

*

гинекологичен преглед с цитонамазка / жени /
*

ехография на млечна жлеза / жени /
*

ехография на малък таз / жени /
*

ехография на коремни органи / жени,мъже /

- тест / FOB / / мъже, жени /

*

изследване на туморни маркери

Простат специфичен антиген - PSA / за мъже над 35 г /

Включване в профилактични програми за диабет, сърдечно-съдова и мозъчно-съдова болест, карцином на маточната шийка, рак на гърдата и карцином на простата жлеза.

Диспансеризация на новооткрити хронични заболявания.

Профилактиката се извършва от висококвалифицирани лекари специалисти с които “ЗОАД ДЗИ” АД има сключен договор, след съгласуване с Осигуряващия и на територията на “Амилум България” ЕАД.

6. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ “Комплексна медицинска помощ”

6.1.Медицински прегледи.

6.2.Медицински изследвания, назначени от лекар

6.3.Престой и лечение в болница, назначено от лекар

6.4.Оперативно лечение в амбулаторни или стационарни условия, назначено от лекар;

6.5.Физиотерапия, лазертерапия и кинезитерапия, предписани от лекар;

6.6.Медицински манипулации, назначени от лекар и извършени в амбулаторни или домашни условия

7. ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛЕН ПАКЕТ “Допълнителни здравни стоки и услуги – възстановаване на разходите за закупени:

*

Помощни средства – до 500 лева
*

Рехабилитация – до 10 дни
*

Лекарствени средства – до 120 лева, закупени в срок до 7 дни от тяхното предписание.

8.Извън покритието на здравноосигурителни пакети “Комплексна медицинска помощ” и “Допълнителни здравни услуги и стоки”, съгласно Общите условия на здравноосигурителен пакет “Медицински транспорт”, Осигурителят обезпечава ползването на медицински транспорт в следните случаи:

*

злополуки, довели до сериозни увреждания с пряко застрашаване живота на осигуреното лице;
*

животозастрашаващи циркулаторни проблеми/ инсулт, сърдечно-съдови заболявания и др./
*

коматозни състояния;
*

други животозастрашаващи състояния, изискващи бързо преместване на пострадалия до специализирано лечебно заведение;

Медицинският транстпорт се извършва след помощта на Службите за спешна медицинска помощ-тел 150

9.Разходите за лечение над осигурителната сума или за здравни услуги и стоки, извън договорените, са за сметка на осигурените лица.

10. Пълен обем обслужване по трудова медицина

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:51

ОБЩИ УСЛОВИЯ

ДОБРОВОЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

1.

ПРЕДМЕТ И СТРАНИ НА ДОБРОВОЛНОТО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ

1.

По тези Общи условия “Здравноосигурително акционерно дружество ДЗИ” АД (“ЗОАД ДЗИ” АД), наричано по-нататък ОСИГУРИТЕЛ срещу платена премия сключва здравноосигурителни договори с които финансово обезпечава определени здравни услуги и стоки, предоставени на осигурените лица през срока на здравноосигурителния договор.
2.

Финансовото обезпечаване включва възстановяване на направените разходи или изплащане на суми до определен в здравноосигурителния договор размер.
3.

Здравните услуги и стоки се предоставят от изпълнители на медицинска помощ.
4.

Здравноосигурителният договор е валиден на територията на Р. България.
5.

По смисъла на тези Общи условия:

ОСИГУРЯВАЩ e физическо или юридическо лице, което сключва здравноосигурителния договор и се задължава да плаща премиите.

ОСИГУРЕН е физическо лице, което при настъпване на здравноосигурително събитие има права по договора.

ОСИГУРЯВАЩИЯТ и ОСИГУРЕНИЯТ могат да бъдат едно и също лице или различни лица.

Страни по здравноосигурителен договор могат да са едновременно и ОСИГУРЯВАЩИЯ и ОСИГУРЕНИЯ, ако задължението за плащане на премията е разделено между тях.

Взаимоотношенията между страните се уреждат с тези Общи условия, със здравноосигурителния договор и всички приложения и допълнения към тях.

2.

ОСИГУРЕНИ ЛИЦА

6.

В зависимост от осигурените лица, здравноосигурителните договори са: индивидуални, семейни и групови.
1.

С индивидуални здравноосигурителни договори се осигуряват лица на възраст от 16 до 65 години;
2.

Със семейни здравноосигурителни договори се осигуряват съпрузи на възраст от 16 до 65 години и/или техните деца от 0 до 26- навършени години, които не са женени (омъжени);
3.

С групови здравноосигурителни договори се осигуряват лица на възраст от 0 до 65 години. Група по смисъла на тези Общи условия е общност от 12 и повече лица.
7.

За случаи на здравноосигурително покритите, вследствие злополука максималната осигурителна възраст на лицата е 69 години.
8.

Възрастта на Осигурените се определя в цели години към началото на здравноосигурителния договор. По-малко от 6 месеца не се взимат под внимание, а навършени 6 или повече месеца се приемат за цяла година.
9.

Осигуряват се здрави лица.
10.

Могат да бъдат осигурявани и лица с определени заболявания при специални условия. Заболяванията, които налагат сключване на здравноосигурителен договор при специални условия са посочени в “Списък на заболяванията, водещи до здравно осигуряване при специални условия”. Осигурителят не покрива здравни услуги и стоки, вследствие тези заболявания или имащи причинно-следствена връзка с тях и не възстановява разходи или изплаща суми. Специалните условия са в сила за целия срок на здравноосигурителния договор, освен ако не е уговорено нещо друго.

3.

ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИ ПОКРИТИЯ

11.

Здравноосигурителният договор се сключва за избран от Осигуряващия здравноосигурителен/и пакети, както следва:
1.

“Подобряване на здравето и предпазване от заболяване” - Приложение №1;
2.

“Извънболнична медицинска помощ” – Приложение №2;
3.

“Болнична медицинска помощ” – Приложение №3;
4.

“Комплексна медицинска помощ” – Приложение №4;
5.

“Допълнителни здравни услуги и стоки” – Приложение №5.
6.

“Стоматологична помощ” – Приложение №6;
12.

Здравноосигурителните пакети са неразделна част от настоящите Общи условия и включват определени здравни услуги и стоки, на които имат право осигурените лица през срока на здравноосигурителния договор.
13.

В зависимост от договорения здравноосигурителен пакет /с изключение на “Подобряване на здравето и предпазване от заболяване”/, здравноосигурителното покритие е валидно по:
1.

Покритие “А” - за случаите на заболяване и злополука на осигурените лица;
2.

Покритие “Б” –за случаите на злополука с осигурените лица;
3.

Покритие “В” – за случаите на злополука на пътници в МПС по здравноосигурителен пакет “Болнична медицинска помощ”.

4.

ОСИГУРИТЕЛНИ ИЗКЛЮЧЕНИЯ

14.

Не се заплащат и не се възстановяват суми за разходи, поети от други Осигурители, правителствена или частна медицинска програма или работодател.
15.

Не се възстановяват разходи или изплащат суми за здравни услуги и стоки при:
1.

Военни действия, граждански размирици, радиоактивни аварии и епидемии от локален или национален мащаб, обявени от Министерство на здравеопазването (МЗ);
2.

Лечение на алкохолизъм, наркомания, пристрастяване към лекарствени вещества, както и породени от тях заболявания, а също така и увреждане на здравето, вследствие системна употреба на тези вещества;
3.

Програми и лечение за наднормено тегло, тютюнопушене, косопад, лечение на стерилитет, смяна на пола;
4.

Козметични и пластични корекции или други козметични услуги, освен в случаите на злополука, когато са наложителни поради груби увреждания на кожата и подлежащите тъкани;
5.

Всяко едно болестно състояние на зъбите, освен ако е част от договорено покритие на стоматологична помощ по пакет “Стоматологична помощ”;
6.

Профилактични прегледи, имунизации и ваксинации, извършване на тестове за СПИН или HIV носители, освен ако са част от договорен здравноосигурителен пакет;
7.

Акупунктура, ирисодиагностика, лъчелечение, химиотерапия, балнеолечение, вкл. мануална терапия, лечение с нетрадиционни методи и средства и всяко лечение, което не е препоръчано и проведено от дипломиран лекар, освен ако са част от договорен здравноосигурителен пакет;
8.

Бременност /нормална и патологична/, раждане и породени от тях усложнения, освен ако Осигурителят изрично ги е приел при сключване на договора;
9.

Хронични и предходни заболявания, които осигуреното лице е имало преди или при сключване на здравноосигурителния договор, освен ако Осигурителят не ги е приел изрично при сключване на договора;
10.

Прегледи и изследвания за работа, шофьорски курсове, прием за осигуряване или застраховане.
11.

Хемодиализа, Хемотрансфузия, Трансплантация на органи и тъкани.

5.

ОСИГУРИТЕЛНА СУМА И ЛИМИТ НА ОТГОВОРНОСТ

16.

Лимитът на отговорност представлява максималния размер на плащанията за едно осигурено лице през срока на здравноосигурителния договор за включените в договорения здравноосигурителен пакет здравни услуги и стоки.
17.

Осигурителната сума е равна на лимита на отговорност. Осигурителната сума се договаря, като минималния и максималния й размер се определят от Осигурителя.
18.

Разходите за лечение над осигурителната сума или за здравните услуги и стоки, извън договорените в здравноосигурителния договор са за сметка на осигурените лица.
19.

При сключване на здравноосигурителния договор, може да бъде договорено самоучастие на осигуреното лице, като процент от дължимите за възстановяване от Осигурителя суми. В този случай договореният процент е частта от всяко дължимо плащане за здравни услуги и стоки, която остава за сметка на Осигуреното лице.
20.

Лимитът на отговорност се запазва независимо от договорения процент на самоучастие на осигуреното лице.

6.

ОСИГУРИТЕЛНА ПРЕМИЯ

21.

Осигурителната премия е плащането, което Осигуряващият/Осигуреният дължи на Осигурителя.
22.

Осигурителната премия се изчислява по действаща тарифа на Осигурителя.
23.

Осигурителната премия е годишна и се предплаща за осигурителната година, освен ако не е уговорено друго. За здравноосигурителните договори със срок по-голям от една година, при плащане на годишната премия за втората и следващи години, Осигурителят има право да преизчисли премията, съобразно промените в тарифата.
24.

Осигуряващият/Осигуреният е длъжен да се грижи за редовното плащане на осигурителните премии преди или на падежа.
25.

Начинът на плащане на осигурителната премия се определя при сключване на здравноосигурителния договор. Промяна в начина на плащане на премията по време на неговото действие се допуска с допълнително писмено споразумение (анекс) между страните по договора.
26.

Премията по груповите здравноосигурителни договори може да е за сметка на Осигуряващия и/или на Осигурените лица.
27.

Премията се плаща в брой или по безкасов път - с банков или пощенски превод.
28.

Здравноосигурителната премия се внася еднократно или разсрочено, съгласно тарифата на Осигурителя.
29.

Ако при договорено разсрочено плащане на премията Осигуряващия/Осигурения не плати която и да е от вноските в уговорения срок, Осигурителят има право да прекрати здравноосигурителния договор, след като писмено е поканил Осигуряващия да заплати вноската по просрочената премия в 15 дневен срок след получаване на уведомлението.
1.

Когато Осигуреният има задължението да плаща премията и се намира в болница по време на падежа, просрочената вноска по премията се заплаща в 15 дневен срок след изписването му.
30.

Осигурителната премия може да бъде предплатена за повече от една година след текущата или до края на срока на здравноосигурителния договор /предплатени премии/. При прекратяване на здравноосигурителния договор, предплатените годишни премии, следващи годината на прекратяване се връщат, намалени с направените разходи.
31.

В случай на смърт на Осигурения преди изтичане срока на здравноосигурителния договор, неизползваната част от годишната премия не подлежи на връщане.
32.

При груповите здравноосигурителни договори, сключени по средносписъчен състав, при условие, че това е упоменато в здравноосигурителния договор, се прави изравняване на осигурителната премия, съобразно реалното изменение на персонала през осигурителната година, в резултат на което се досъбират или връщат премии. Осигурителната премия за всяка следваща осигурителна година се преизчислява, съобразно числеността на групата, към началото на осигурителната година.

7.

СКЛЮЧВАНЕ, НАЧАЛО И СРОК НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ ДОГОВОР

33.

Осигуряването се извършва въз основа на писмен договор, в който се посочва договорения здравноосигурителен пакет, условията за ползване на здравните услуги и стоки, осигурителната сума /лимита на отговорност/, срока на договора, размера и начина на заплащане на осигурителната премия.
34.

Преди сключване на договора лицето, което желае да се осигури попълва Лична здравна декларация по образец на Осигурителя, като е длъжно да отговори добросъвестно, изчерпателно и точно на въпросите в нея и да даде верни сведения.
35.

Въз основа на данните от Личната здравна декларация, Осигурителят има право да изиска допълнителни изследвания и лекарски преглед. Лекарският преглед завършва със заключение - медицински рапорт на лекар на Осигурителя. Разходите за извършените изследвания са за сметка на лицето.
36.

Личната Здравна декларация задължително се проверява от лекар на Осигурителя, който дава заключение за :
1.

Осигуряване при стандартни условия;
2.

Осигуряване при специални условия;
3.

Отказ от осигуряване.
37.

Индивидуални и семейни здравноосигурителни договори се сключват с Лична здравна декларация, попълнена от лицето, кандидат за осигуряване. Личните здравни декларации на децата до 14 г. се попълват от родителите.
38.

Груповите здравноосигурителни договори се сключват със Списък на осигурените лица и Лични здравни декларации. За групи в размер над 50 лица се допуска сключване на здравноосигурителния договор без представяне на лични здравни декларации и по средносписъчен състав.
39.

В срок до 15 дни след сключване на здравноосигурителния договор, Осигурителят предоставя на Осигуряващия за всяко осигурено лице здравноосигурителен талон/карта, с която се ползват права по здравноосигурителния договор.
40.

При условие, че премията /първата вноска/ е платена, отговорността на Осигурителя започва:

40.1. За случаите на заболяване по индивидуалните и семейни здравноосигурителни договори от 24 часа на деня, в който изтича един месец от датата, посочена в здравноосигурителния договор за начало;

40.2. За всички останали случаи от 24 часа на деня посочен в здравноосигурителния договор за начало.

41.

За новопостъпилите лица по груповите здравноосигурителни договори, когато са:

41.1. Сключени с поименен списък, отговорността на Осигурителя е от 24 часа на деня, в които за тях е платена допълнителна премия;

41.2. Сключени с поименен списък и новопостъпилите лица са на мястото на напусналите, отговорността на Осигурителя е от 24 часа на деня на постъпване в групата, без внасяне на допълнителна премия, при условие, че Осигурителят е дал съгласие;

41.3. Сключени по средносписъчен състав, отговорността на Осигурителя е от 24 часа на деня на постъпването в групата.

42.

За напусналите групата на осигурените, отговорността на Осигурителя по груповите здравноосигурителни договори за сметка на работодателя се прекратява от 24 часа на деня на напускането, освен ако не е уговорено друго.
43.

При здравноосигурителни договори, сключени за сметка на работодателя за постъпване/напускане на групата се приема деня на постъпване/напускане на Осигурения на работа.
44.

Здравноосигурителният договор се сключва за максимален срок 5 години, считано от датата, посочена за начало.
45.

Здравноосигурителният договор се сключва за срок, съобразен с възрастта на Осигурения и с условията на тарифата така, че при изтичането му Осигуреният да не бъде по-възрастен от максималната възраст по т. 6 или т. 7.
46.

Ако здравноосигурителният договор е сключен при неверни сведения за възрастта и/или здравословното състояние на Осигурения, за които Осигурителят е поставил писмено въпрос, Осигурителят има право:

1.

Да прекрати здравноосигурителния договор и откаже изплащане на суми по него, ако съзнателно обявените неточно или премълчани обстоятелства не позволяват сключване на здравноосигурителния договор. Осигурителят има това право в едномесечен срок от узнаването на обстоятелството.

В този случай внесената премия не се връща.

1.

Да предложи промяна в здравноосигурителният договор в, ако съзнателно обявените неточно или премълчани обстоятелства позволяват сключване на договора, но при други условия в едномесечен срок от узнаването им. Ако Осигуряващия не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаване на предложението, договорът се прекретява, а внесените премии не се връщат.

47.

Здравноосигурителният договор се подновява след плащане на премията за следващия период, преди изтичането на текущия. При подновяване на индивидуални и семейни здравноосигурителни договори не се прилага едномесечния срок по т 40.1.

8.

ПОЛЗВАНЕ НА ЗДРАВНИТЕ УСЛУГИ И СТОКИ И ВЪЗСТАНОВЯНЕ НА ИЗВЪРШЕНИТЕ РАЗХОДИ

48.

Осигурените лица имат право да ползват договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, да избират свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между Изпълнителите на медицинска помощ.
49.

Договорените здравни услуги и стоки могат да бъдат предоставени от ограничен брой изпълнители на медицинска помощ, с които Осигурителят има сключен договор, което се посочва в здравноосигурителния договор.
50.

Когато здравните услуги и стоки се предоставят от Изпълнители на медицинска помощ, с които Осигурителят има сключен договор, Осигуреното лице:
1.

Преди ползването им се свързва с лекаря-координатор от състава на Изпълнителя, който направлява лечението и оформя необходимите медицински и осигурителни документи. Списък с имената на лекарите-координатори се представя от Осигурителя на Осигуряващия при сключване на здравноосигурителния договор заедно със списъка на лечебните заведения, с които Осигурителят има сключен договор.
2.

Документите за ползваните здравни услуги и стоки се подписват от осигуреното лице.
3.

Плащането на разходите за здравните услуги и стоки се извършва от Осигурителя до размера на осигурителната сума и лимита на отговорност, посочени в здравноосигурителния договор, без участие на Осигуреното лице. Когато е договорено самоучастие, Осигуреното лице заплаща размера на самоучастието си при Изпълнителя на медицинска помощ.
4.

За предоставени здравни услуги и стоки, вследствие осигурително изключение или заболяване, изключено като “специално условие”, съгласно т. 10, Осигурителят не извършва плащане и лечението е за сметка на осигуреното лице.
51.

Когато здравните услуги и стоки се предоставят от Изпълнители на медицинска помощ, с които Осигурителят няма сключен договор, същите се заплащат от Осигуреното лице и въз основа на представени документи, Осигурителят възстановява извършените разходи до размера на договорената осигурителна сума или лимит на отговорност.
52.

За възстановяване на извършените разходи, в 15 дневен срок от предоставянето на здравните услуги и стоки, Осигуреният представя следните документи:
1.

Общи документи към всяка здравна услуга и стока:

- Заявление по образец на Осигурителя;

*

Копие на здравноосигурителен договор, документ от работодателя, че лицето е осигурено или здравноосигурителен талон/карта;

- Сведение за извършена здравна услуга по образец на Осигурителя;

*

Подробна фактура за извършения разход в оригинал и прикрепен фискален бон.

1.

Допълнителни документи в зависимост от ползваните здравни услуги и стоки:

*

копие на резултатите от медицински изследвания (при извършени изследвания);
*

рецепти, реално ползвани болнични листове (при закупуване на лекарствени продукти);
*

епикриза (при болничен престой);
*

медицински свидетелства и др.

53.

Набавянето на необходимите документи е за сметка на осигурените лица.
54.

Осигурителят изплаща сумите не по-късно от 15 дни от представянето на всички необходими документи за ползвани здравни услуги и стоки или уведомява писмено, че отказва изплащането, като посочва причините за това.
1.

Осигурителят има право да откаже изплащане на суми за здравни услуги и стоки, които не са във връзка с поставената диагноза и предписаното лечение.
55.

Осигурителят възстановява стойността на здравните услуги и стоки по ценоразпис на Изпълнителите на извънболнична, болнична медицинска или стоматологична помощ, отразени в представените разходни документи/фактура и фискален бон/.
56.

Осигуреният е длъжен да:
1.

Спазва реда и начина за ползване на здравните услуги и стоки, посочени в настоящите Общи условия;
2.

Осигурява достъп и информация на Осигурителя във връзка със здравословното си състояние;
3.

Не създава условия за неправомерно и злонамерено ползване на включените в здравноосигурителния договор здравни услуги и стоки.
57.

В случай на смърт на Осигурения, след като е получил здравните услуги и стоки, Осигурителят възстановява разходите или изплаща дължимите суми за тях на правоимащите - здравни заведения или законните наследници въз основа на представени доказателствени документи.

9.

ПРЕКРАТЯВАНЕ И ПРОМЯНА НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИТЕ ДОГОВОРИ

58.

В началото на всяка осигурителна година Осигуряващият/Осигуреният има право на промени в здравноосигурителния договор. В тези случаи Осигурителят има право да изиска представяне на нова Лична здравна декларация и извършване на лекарски преглед.
59.

Промените се извършват въз основа на писмено искане на Осигуряващия/Осигурения с подписване на анекс към здравноосигурителния договор.
60.

Когато Осигуряващ и Осигурен са различни лица, право на промени има Осигуряващия.
61.

Осигурителят има право да приеме или отхвърли искането за промяна.
62.

Здравноосигурителният договор се прекратява:
1.

С изтичане срока, за който е сключен;
2.

С писмено съгласие на страните;
3.

Със смъртта на Осигурения;
4.

При условията и реда на т.29 и/или т.46 от настоящите Общи условия.

10.

ДЕФИНИЦИИ

По смисъла на тези Общи условия:

63.

ЗЛОПОЛУКА е събитие, настъпило внезапно, не по волята на Осигурения, произтичащо от:

а) работа с машини; движение на транспортни средства; ползване на оръжия и инструменти; действие на електрически ток; удар от мълния; механичен удар; взрив; срутване; злоумишлени действия на други лица; нападения от животни; ухапване от отровни насекоми, без случаите на малария, енцефалит (сънна болест), Лаймска болест; ухапване от влечуги; неумишлено отравяне с екзогенни (от външен произход) токсични вещества; спасяване на човешки живот или имущество, които причиняват нараняване, обгаряне, задушаване, директно измръзване на покривни повърхности с елиминация на тъкани, удавяне, вследствие на които настъпва нараняване, изискващо медицинско лечение;

б) изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и мускули, вследствие внезапно напрягане на собствени сили.

НЕ СЕ СЧИТАТ ЗА ЗЛОПОЛУКА нещастните случаи, настъпили в резултат на:

а) професионални заболявания;

б) болести от каквото и да е естество, включително, травматични увреждания получени при епилептични припадъци както и при припадъци, причинени от други заболявания (включително колики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане, атеросклероза и други; остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и салмонелоза, ингвинални и коремни хернии, дискови хернии, радикулити, отлепване на ретината и други; Изключение от гореспоменатите случаи правят случаите на заболявания, които са пряко следствие от настъпила злополука.

в) слънчев и топлинен удар;

г) възпалителни състояния на органи и системи, причинени от ниски температури;

д) инжекции; операции, включително анестезия при предоперативна подготовка; химиолечение; акупунктура; облъчвания и други лечебни мерки. Изключение правят случаите на задължителна имунизация, довели до лечение, които се признават за злополука;

е) алкохолно въздействие, довело до лечение;

ж) въздействие с наркотични вещества, стимулатори, допинг средства, довели до лечение.

64.

ЗАБОЛЯВАНЕ, по смисъла на тези Общи условия е съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза в регистрирано лечебно заведение, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразени в официални медицински документи.
65.

АКУТНО ЗАБОЛЯВАНЕ е внезапно настъпило нарушение на основните жизнени функции на организма, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт.
66.

МЕДИЦИНСКИ/САНИТАРЕН ТРАНСПОРТ е транспортиране на Осигурения при необходимост от медицинска гледна точка от мястото на инцидента до лечебно заведение или от лечебно заведение до друго лечебно заведение, осъществявано чрез специализирано транспортно средство с придружаващ медицински екип/лице.
67.

ОСИГУРИТЕЛНА ГОДИНА е периодът от деня, посочен за начало в здравноосигурителния договор до деня, в които изтичат 12 /дванадесет/ месеца.
68.

ПАДЕЖ е датата за плащане на осигурителната премия.
69.

ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ включва определени медицински услуги, които са предоставени от съответните Изпълнители при амбулаторни условия.

Изпълнители на ИЗВЪНБОЛНИЧНА помощ са физически и юридически лица, които притежават право да извършват медицинска дейност.

70.

БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ е пролежаването и целият набор от медицински и други услуги, които се предоставят, съобразно здравословното състояние на осигурените лица от Изпълнителите на Болнична медицинска помощ, с цел възстановяване здравето на Осигурените.

Изпълнители на БОЛНИЧНА помощ са юридически лица, получили разрешение по Закона за лечебните заведения, които включват в дейността си активно лечение, долекуване или рехабилитация на осигурените лица.

71.

По смисъла на тези Общи условия не са Изпълнители на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на хронично и психично болни, алкохолици, наркомани, профилакториуми, диспансери, хосписи и домове за медико-социални грижи.
72.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ е непосредственият лечебен процес, когато със способите на оперативната намеса се извършва корекция на патологични състояния на органи или системи, както и цялото многообразие от оперативни вмешателства, извършвани еднократно или многократно, но взаимосвързани - в точно определено време, отразено в оперативния журнал на амбулаторните или болнични звена, включващи операционна дейност в лечението.
73.

ЛЕКАР – КООРДИНАТОР е лекар от състава на Изпълнителите на медицинска помощ, който извършва първоначален прием на осигуреното лице, регистрира и направлява по-нататъшното му лечение от самия него или друг специалист. Лекар – координаторът обработва медицинските и осигурителните документи за извършване на плащания от Осигурителя към Изпълнителя.
74.

МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД включва всички методи за изследване на пациента, показанията за използването им, техниката за приложението и преценката на резултатите за разкриване на симптомите и чрез тях за поставяне на диагноза и назначаване на лечение. По смисъла на тези Общи условия не са медицински прегледи, осъществени от екстрасенси, народни лечители и неправоспособни медицински и граждански лица. Медицинският преглед може да е извършен и в дома на пациента при неотложни показания, след предварително съгласуване с Осигурителя.
75.

МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ са методи за разкриване на патологичните отклонения от нормалните физиологични показатели на организма. Резултатите от медицинските изследвания следва да бъдат отразени в официален медицински документ. Медицинските изследвания са профилактични и по показания.
76.

ЛЕКАРСТВЕН ПРОДУКТ е всеки краен продукт, който представлява вещество или комбинация от вещества, предназначени за лечение по лекарско предписание на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в България.

Лекарствени продукти са и всички билки, синтезирани билкови препарати, подчиняващи се на установените норми за производство, съхранение и продажба, включително витамините и хомеопатични средства. По смисъла на тези Общи условия не са лекарствени продукти противозачатъчните средства когато водещото е контрацептивното им действие, специализираните храни, биостимулаторите и медицинската козметика.

Лекарствените продукти следва да бъдат предписани от лекар във връзка с диатностицираната злополука или заболяване на осигурените лица.

77.

ПРЕДХОДНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ са всички здравословни усложнения, които Осигуреният е имал преди или при сключване на здравноосигурителния договор.
78.

ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ са тези заболявания с прогресивен ход и чести обострения, включени в Списъка на хроничните болести на Министерство на здравеопазването(МЗ) и Световната здравна организация(СЗО) и диагностицирани преди сключването на здравноосигурителния договор.
79.

МЕДИЦИНСКИ КОНСУМАТИВИ са употребените в хода на профилактиката, диагностиката и лечението специфични средства и материали, съобразно даденото за тях лекарско предписание. Към тях спадат всички превързочни материали, хирургически игли и конци, хирургически платна, системи за трансфузия, абокат, инжекционни спринцовки, игли, изкуствени стави, катетри и др.

Не са консумативи: помощните средства за рехабилитация (протези, патерици, инвалидни столове), пейсмейкър, еластични чорапи, еластични бандажни превръзки, уринатори.

80.

ПОМОЩНИ СРЕДСТВА са използваните средства за подпомагане и корекция на жизнени функции, предписани от лекар и закупени по време на действие на здравноосигурителния договор. Помощни средства са: протези, патерици, бастуни, инвалидни столове и колички, пейсмейкър, еластични чорапи, еластични бандажни превръзки, уринатори, контактни лещи и стъкла за очила и др.

11.

ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

81.

Когато Осигуряващият и Осигуреният са различни лица, Осигуряващият е длъжен да разясни на Осигурения правата и задълженията му по здравноосигурителния договор и редът за ползване на здравните услуги и стоки и заплащането им от Осигурителя.
82.

.Осигурителят има право през времетраене на здравноосигурителния договор да извършва проверка, чрез свои или независими експерти и да изисква допълнителна информация за здравословното състояние на Осигурения от Изпълнители на медицински и други услуги.
83.

Всички взаимоотношения между страните във връзка с изпълнение клаузите на настоящите Общи условия се осъществяват в писмена форма.
84.

Промените в настоящите Общи условия са валидни за здравноосигурителните договори сключени след датата на промяната.
85.

Осигурителят не дължи лихви за неправилно внесени суми и несвоевременно получени суми.
86.

При унищожаване или изгубване на здравноосигурителен договор или талон/карта осигурените лица са длъжни да уведомят Осигурителя в 7 дневен срок за издаване на дубликат.
87.

Споровете между страните по здравноосигурителния договор се разрешават чрез преговори или от компетентния български съд.
88.

Преди предявяване на иск пред съда, Осигуреният може да обжалва решението пред ЦУ на “ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО ДЗИ” АД.
89.

Настоящите Общи условия, заедно с Личната здравна декларация са неразделна част от здравноосигурителния договор и са приети на заседание на Управителния съвет на “ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНО АКЦИОНЕРНО ДРУЖЕСТВО ДЗИ” АД, проведено на 01.12.2004 год.

**Мария Георгиева** » 27/03/2009, 16:57

Я осигурена по ВСЕМ покрытиям (от А до Е)
Так как фирма мужа имеет договор с ДЗИ и сама платит за сотрудников, то ВСЕ сотрудники + их семейства пользуются привелегиями - то есть ПОЛНОЕ покрытие (весь пакет), сотрудники (в частности мой муж) не платят ДЗИ ничего, а вот за членов семейства (я) платить надо 8 лв в месяц.
Да, получается,что мой случай - исключение и что мне просто повезло.
В Вашем случае - чем пакет включает больше покрытий (если даже все) - то платить действительно придется 30 лв.
В случае моего мужа: он пользуется как здравной кассой (так как он - болгарин), так и ДЗИ (что ему вообще бесплатно)

**Прохожий5** » 09/04/2009, 16:17

Лычкин писал(а):Вот Вам и официальный ответ с НЗОК-Бургас:

"Уважаеми господин --------,

Съгласно Закона за здравното осигуряване съпругата Ви като гражданка на
държава извън Европейския съюз не попада в категорията на лицата, имащи
право да изберат личен лекар. Русия не е страна член на Европейския съюз и
за руските граждани не се прилагат правилата за координация на системите за
социална сигурност. "

Вот такая вот история.Этим закончились очередные наши начинания,видимо кому то везет больше.

Георги В писал(а):
А НЗОК - Пловдив отговори на въпроса ми:
"Български гражданин съм. Съпругата ми е чужденец /гражданин на Русия/с разрешено продължително пребиваване на основание брак с български гражданин. Работи на трудов договор повече от две години и си плаща здравноосигурителни вноски /има непрекъснати здравноосигурителни права/. Има личен лекар и здравна книжка. Здравната каса заплаща ли здравните услуги, които ползва по клинични пътеки?"

така:
"Уважаеми господине, След като Вашата съпруга е руски гражданин, но има издадено Удостоверение за продължително пребиваване на територията на Република България и плаща редовно здравноосигурителните си вноски в нашата страна, то тя има право да избере общопрактикуващ лекар. При положение, че съпругата Ви вече има личен лекар, тя се ползва с правата и задълженията, вменени на всяко българско здравноосигурено лице. Следователно НЗОК заплаща договорения обем дейности за лечението й по дадена клинична пътека, ако то се провежда в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична медицинска помощ."

Интересно противоречие, нали?

**Мария Георгиева** » 09/04/2009, 17:48

Ну не знают они своих же законов.

**аrbat89** » 09/04/2009, 17:52

Мария Георгиева писал(а):Ну не знают они своих же законов.

они?

**Мария Георгиева** » 09/04/2009, 18:00

arbat89 писал(а):
Мария Георгиева писал(а):Ну не знают они своих же законов.

они?

Да, они - инстанции, а ты на кого подумал?

**аrbat89** » 09/04/2009, 18:06

Мария Георгиева писал(а):
arbat89 писал(а):
Мария Георгиева писал(а):Ну не знают они своих же законов.

они?

Да, они - инстанции, а ты на кого подумал?

Ну не знаю,зато и спросил

**Мария Георгиева** » 09/04/2009, 18:12

arbat89 писал(а):
Мария Георгиева писал(а):
arbat89 писал(а):
Мария Георгиева писал(а):Ну не знают они своих же законов.

они?

Да, они - инстанции, а ты на кого подумал?

Ну не знаю,зато и спросил

Теперь в курсе.

Здравно осигуряване и безплатна медицинска помощ при ВМЖ !

Интересно противоречие

Кто сейчас на конференции